Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность ____________________ серия______ № ____________,
                                                                          (вид документа)
выдан __________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________
и ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность ____________________ серия______ № ________,
(вид документа)
выдан __________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________
действующий (ая) от себя (далее – Законный Представитель) и от имени несовершеннолетнего ребёнка (далее  – Субъект персональных данных):
______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребёнка)
документ, удостоверяющий личность Субъекта персональных данных 
_____________серия____ № _______, выдан ________________________________________
  (вид документа)                                                                                                         (кем и когда)
_______________________________________________________________________,
зарегистрированного (ой) по адресу: ____________________________________________
_______________________________________________________________________, на основании______________________________________________________________
(заполняется для Законного Представителя- 
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)
свободно, своей волей и в своих интересах даю свое согласие МБОУ «Лузинская СОШ № 1», (далее – Учреждение) зарегистрированному по адресу: 644504, Омская область, Омский район, с. Лузино, ул. Майорова, д 12 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации  обработку персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
1. Персональные  Законных Представителей: 
1.1. Мать:
- Фамилия, имя, отчество;
- Дата рождения;
- СНИЛС;
- Гражданство;
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность.	1.2. Отец:
- Фамилия, имя, отчество;
- Дата рождения;
- СНИЛС;
- Гражданство;
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность.	
2. Персональные  данные Субъекта персональных данных:	
2.1. Общие сведения: 
- Фамилия, имя, отчество;
- Дата рождения;
- Место рождения;
- Пол;
- СНИЛС;
- Гражданство;	2.2. Реквизиты свидетельства о рождении:
- Серия и номер;
- Дата выдачи;
- Кем выдан;
- Номер актовой записи.	
2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
- Тип документа, удостоверяющего личность;
- Серия и номер;
- Дата и место выдачи;
- Кем выдан	2.4. Адреса регистрации, фактического места жительства:
- Адрес регистрации по месту жительства;
- Адрес регистрации по месту пребывания;
- Адрес фактического места жительства.	
2.5. Информация о трудной жизненной ситуации.	

Отметьте знаком  свое согласие / несогласие  на обработку следующих данных:
	Предоставляемые сведения 	Согласен	Не согласен	
3. Информация о здоровье Субъекта персональных данных:	
3.1	Данные о состоянии здоровья:
Группа состояния здоровья
Медицинская группа для занятия физической культурой			
3.2	Инвалидность:
Группа инвалидности, срок действия группы инвалидности, причины инвалидности, наличие потребности в адаптированной программе обучения, наличие потребности в длительном лечении			
4. Информация  об образовании: 	
4.1	Внеурочная деятельность:
Участие в мероприятиях, участие в мероприятиях в образовательной организации, посещение не образовательных организаций, самостоятельные занятия			

Цели обработки персональных данных Субъекта персональных данных и его Законного Представителя:
– реализация образовательной деятельности в соответствии с Федеральным законом «Об образовании в Российской Федерации»;
– реализация  деятельности  по предоставлению государственных и муниципальных услуг в  соответствии с Федеральным законом «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
– внесение сведений о Субъекте персональных данных и его Законном Представителе в государственную информационную систему Омской области «Региональный сегмент единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам»;
– размещение на официальном сайте Учреждения информации об участии и достижениях Субъекта персональных данных в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях с указанием его фамилии, имени, места обучения (учреждение, класс).
Персональные данные  Субъекта персональных данных и его Законного Представителя передаются Учреждением в:
– Министерство образования Омской области, расположенное по адресу г. Омск, ул. Красный Путь, д.5;
– Казенное учреждение Омской области «Региональный информационно-аналитический центр системы образования», расположенное по адресу г. Омск, ул. Куйбышева, д.69;
– Главное управление информационных технологий и связи Омской области, расположенное по адресу г. Омск, ул. Красный Путь, д.109.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на период обучения Субъекта персональных данных в Учреждении.
Персональные данные Субъекта персональных данных и подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации.
Персональные данные Субъекта персональных данных и его Законного Представителя уничтожаются:
– по достижении целей обработки персональных данных Субъекта персональных данных; 
– на основании письменного обращения Законного Представителя  с требованием о прекращении обработки персональных данных Субъекта персональных данных.
Законный Представитель по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки персональных данных Субъекта персональных данных. 

«____»__________ 20___ г.        ________________              _______________________
(подпись)	            	    (фамилия, имя, отчество)